广州市荔湾区妇幼保健院外科 卓越
，刘建文
，李红玉

病例介绍

  患者 女性
，72岁
，广州市人。因双下肢瘫痪
，髂骶、臀部等多处溃疡、溢脓、恶臭3个月入院。

   病史：患者于2007年10月12日因脊椎神经鞘瘤导致双下肢功能障碍
，双下肢屈曲畸形3个月
，压迫性溃疡（褥疮）
，右髋关节屈曲长期卧床不能自主活动。既往患有慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾小球肾炎。入院检查：贫血外貌
，表情淡漠
，双眼无神
，慢性消瘦面容
，气味奇臭
，体温36.6℃
，脉搏112次/分钟、呼吸26次/分钟、血压90/60mmHg
，体重32Kg。神志恍惚
，表情淡漠
，反应迟钝
；心率106次/分钟
，心律整齐
；腹部舟状
，双下肢瘫痪
，肌力0级
，膝关节屈曲畸形
；右臀部褐黑痂皮样皮肤20cm×15cm
，中央溃烂处有黄稠分泌物溢出
，恶臭
，周围皮肤水肿红晕明显
，范围28cm×20cm
；左髂部皮肤褐黑7cm×3cm
，痂皮样硬实
；腰骶部皮肤褐黑痂皮样3cm×3.5cm
，痂皮硬实
；双足外缘及踝部有2cm×3cm各两处褐黑痂皮样改变
，皮肤深凹
，周围皮肤红晕明显
，压之有黄稠分泌物从褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物细菌培养均为奇异变形杆菌
，对头孢类抗生素（头孢曲松）敏感
，每次1g
，每日静脉滴注2次
，连用7天
；血细菌培养阴性。 

   诊断：全身多发性压迫性溃疡（褥疮）并感染（腰骶部、右臀部、左髂部、双足外缘、足跟等
，共7处）、毒血症、贫血（小细胞低色素性贫血）、营养不良、脊椎神经鞘瘤术后截瘫、慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾炎。

  入院后创面常规用湿润烧伤膏（MEBO）外敷治疗
，并做细菌培养加药敏
，给予敏感抗菌药物静脉点滴。入院第4天第一次清创：清除右臀大肌大部分褐黑组织
，以及周围感染液化失活组织
，臀部肌群间仍不时有脓液溢出
，向右髂部皮下潜行深达8cm。检查：右臀部20cm×30cm皮肤缺损
，右股骨颈粗隆骨外露4.5cm×2cm
，右臀部肌群大部分被清除
，臀肌中仍有部分“夹心样”坏死组织（褐黑组织）存留（清除时渗血明显）。创面填塞入新鲜调配的MEBO（湿润烧伤膏）油纱
，每日1次
；每2小时定时翻身1次
，褥疮部位放气垫圈。48小时后第2次清创：肌群间褐黑组织与周围感染液化组织分界己明显
，仅进行液化组织及分界明显的失活组织清除
，外露粗隆骨不作处理。创面仍填塞新鲜调配的MEBO油纱
，每日2次
，并加强营养支持
，如输注氨基酸。调整饮食结构：以蛋羹为主
，辅以鱼肉、鱼汤、虾酱、菜蔬、果浆等
，每日4~5次喂食。3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱
，换药至创面新鲜、分泌物较少
，肉芽组织新生至右股骨粗隆
，骨外露全部被肉芽覆盖为止
，创面缩小约14cm左右
，于11月13日转家庭病床门诊换药治疗,规范应用MEBO换药治疗
，两个月后创面原位再生愈合。

讨论

  身体任何部位的骨隆起处
，长时期过度受压迫
，导致局部皮肤发生坏死及溃疡称为褥疮。褥疮又称压迫性溃疡
，临床上多见于机体衰弱、瘫痪及长期卧床的患者。因老年人皮肤菲薄
，皮下脂肪和水分减少
，再生修复能力低下
，故更易发生于老年患者。老年患者多伴有内科疾病
，全身情况差
，手术治疗多有禁忌
，即使能耐受手术者
，也往往因为创面营养差而难以成功
，故临床治疗颇为棘手。本例患者因脊椎神经鞘瘤手术后
，未能复原而下肢瘫痪
，由于多种疾病
，双下肢屈曲畸形而长时期过度受压迫
，且患者无法忍受疾病折磨
，拒绝治疗
，导致局部组织缺血坏死
，并为细菌侵入繁殖创造了条件
，感染又进一步加重了局部血运障碍和组织缺氧坏死
，如此恶性循环最终导致皮下、肌层甚至骨面形成难以愈合的溃疡创面[4]。通常褥疮的治疗采用外科常规换药方法治疗
，疗程漫长
，创面换药操作过程繁杂且疼痛剧烈
，治疗费用偏高
，患者不易接受。

  该老年患者由于社会原因
，坚持“五不”：不打针（肌肉注射）、不输液、不输血及血制品、不食肉类、不做手术且要限期出院
，给治疗增加了不少困难。因此在加强营养支持疗法的同时
，应给予耐心的心理疏导及健康教育和干预措施
，改变其对抗、反逆、放弃的心理及心理不平衡现象
，抚平其被社会遗弃的心理创伤
，争取得到患者及其家属最大程度的配合。在不输血及血制品的前提下争取每日输注氨基酸250ml
，共7天
；争取每日肌注一次维生素B1、B12等
，共5天。我们采用了“不做手术”仅分次小范围清创加MEBO油纱填塞的换药方法
，分次小范围清创
，目的是尽可能通畅引流
，清除大部分坏死组织
，保持创面畅通引流
，改善局部微循环。创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱
，每日1次
，尤其是皮下及肌间的间隙内
；48小时后进行第二次清创
，创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱
，每日2次
，3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱
，至创面新鲜肉芽组织覆盖裸露股骨粗隆骨为止。在创面肉芽组织新鲜、分泌物较少后
，则隔天换药1次
，使治疗方案顺利实施
，康复顺利达到预期的结果。

  MEBO是一种外用框架软膏剂
，含有多糖、脂质、蛋白质及活血化瘀成分
，具有扩张毛细血管
，增强局部血流的作用
，能有效改善微循环淤滞
，同时
；ね淳醺惺芷髅馐芩鹕
，降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性
，实现减轻和解除疼痛的效果。MEBO能通过对细菌生物学特性的改变
，干扰细菌的生长繁殖。β-谷甾醇等成分可有效发挥抗炎作用
，减少感染的机会
，具有“清道夫”式的引流作用（失活组织排斥、坏死组织及感染物的液化排出）。清创后填塞入新鲜调配的MEBO油纱可保持创面引流
，并能减轻创面中代谢产物及有害物质的再损伤
，同时还可以增强吞噬细胞的吞噬功能和溶菌酶的释放
，以提高机体的非特异性免疫功能[7]。MEBO不影响细胞内外物质交换
，加速了创面组织再生修复
，覆盖了裸露的股骨粗隆骨
，使创面愈合
，且简便易行
，老年患者也乐于接受。